Классификация холинолитиков
Л Е К Ц И Я № 10
Тема: «Антихолинергические
Санкт-Петербург
Антихолинергические средства (холинолитики, холиноблокаторы) – ослабляют или предотвращают взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами.
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты классифицируются на основе избирательности действия на М-холинорецепторы и по химическому строению.
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ М-ХОЛИНОЛИТИКИ
Средства природного происхождения:
Атропин и другие алкалоиды получают из растений семейства Паслёновые – Atropa belladonna (беладонна), Hyoscyamus niger (белена), Datura stramonium (дурман).
Механизм действия: атропин обладает очень большим сродством (тропностью = аффинитетом = высокой избирательностью) к М-холинорецепторам, особенно периферическим. Он вступает в конкурентные отношения с ацетилхолином. Атропин блокирует М-холинорецепторы и на его фоне ни ацетилхолин, ни другие прямые М-холиномиметики не смогут подействовать на рецептор и оказать своё активирующее действие.
Фармакологические свойства атропина
1. Снижается тонус и двигательная активность всех отделов ЖКТ, желче - и мочевыводящей системы.
2. Расслабляется гладкая мускулатура бронхов (бронхи расширяются).
3. Снижается функция желез внешней секреции: слюнных, носоглоточных, потовых, бронхиальных, пищеварительных.
4. Действие на глаз:
а) расширение зрачка (мидриаз) за счёт блокады М-холинорецепторов круговой мышцы глаза;
б) повышение внутриглазного давления (ВГД), т. к. радужная оболочка смещается в переднюю камеру глаза и затрудняет отток жидкости;
в) происходит натяжение цинновой связки, уплощение хрусталика, удлинение фокусного расстояния. Глаз настраивается на дальнюю точку видения и чётко не воспринимает близлежащие предметы – «паралич» аккомодации.
Возможна фотофобия, т. к. глаз находится в состоянии «паралича» аккомодации и не может реагировать на яркий свет.
Мидриаз при местном применении атропина – max действия в течение 30-40 минут, полное восстановление функций глаза через 7 дней.
5. Действие на сердечно-сосудистую систему (ССС):
а) тахикардия за счёт устранения парасимпатических влияний;
б) атропин не влияет на АД, но устраняет расширение сосудов и гипотензию под влиянием холиномиметиков.
6. Действие на ЦНС
В терапевтических дозах влияния нет. В больших дозах – стимуляция коры головного мозга, сопровождающаяся двигательным и психическим возбуждением (психозы).
Фармакокинетика:
Атропин хорошо всасывается из ЖКТ и со слизистых оболочек, проникает через плацентарный барьер и секретируется с молоком и слюной.
Применение:
1. В качестве спазмолитика при кишечных, почечных, печёночных коликах, спазмах моче - и желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холециститах, спазмах желудка, спазмах бронхов (не рекомендуется при бронхиальной астме, т. к. сильно сгущает секрет бронхиальных желёз).
2. При язвенной болезни ЖКТ – атропин устраняет спазмы и уменьшает секрецию желудочного сока. Но в настоящее время с этой целью его не применяют.
3. В офтальмологии:
а) Мидриаз используют для диагностики глазного дна;
б) При острых воспалительных заболеваниях и травмах глаза – атропин, вызывая расслабление мышц глаза, способствует его функциональному покою и ускоряет ликвидацию патологического процесса.
4. С целью премедикации в анестезиологии:
а) Уменьшает секрецию бронхиальных и носоглоточных желез;
б) Устраняет спазм мышц гортани;
в) Предотвращает рефлекторную остановку сердца при применении наркозных средств во время операций.
5. Применяется при некоторых формах аритмий.
6. При отравлении холиномиметиками (в том числе антидот при отравлении ФОС).
Побочные эффекты: сухость во рту, расширение зрачка, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря.
Противопоказания: глаукома, затруднение мочеиспускания, тахикардия.
Форма выпуска: ампулы, глазные капли.
Острое отравление атропином:
Картина отравления связана с угнетением ПСНС и проникновением атропина в ЦНС.
Симптомы интоксикации: сухость слизистых, нарушение речи, акта глотания, выраженная тахикардия, повышение температуры тела за счёт уменьшения потоотделения, задержка мочеиспускания, запор, зрачки сильно расширены, фотофобия, головные боли, нарушение ориентации, двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, возможно угнетение дыхания.
Меры помощи: проводят мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, сифонные клизмы, форсированный диурез). Внутривенно вводят периодически антихолинэстеразные средства (АХЭС), до признаков устранения блокады М-холинорецепторов. Больного помещают в затемнённую комнату, грелки со льдом, обтирание холодной водой, катетеризация мочевого пузыря, мероприятия по поддержанию дыхания.
Комбинированные препараты красавки:
таблетки: «Беллалгин» (+ бензокаин, анальгин, натрия гидрокарбонат)
«Белластезин» (+ бензокаин)
«Беллатаминал» (+ фенобарбитал, эрготамин)
«Бесалол» (+ фенилсалицилат)
суппозитории: «Бетиол» (+ ихтиол)
«Анузол» (+ оксиды и соли висмута, цинка сульфат)
Алкалоид крестовника широколистного (Senecio platyphylloides). Более сильно выражены спазмолитические свойства, миотропное спазмолитическое средство. Применяют при спазмах гладких мышц и сосудов.
Форма выпуска: ампулы, таблетки.
Средства синтетического происхождения:
МЕТАЦИН (МНН: МЕТОЦИНИЯ ЙОДИД)
Четвертичное аммониевое соединение, не проходит через ГЭБ – действует только на периферические холинорецепторы (сильнее атропина).
Применение: при спазмах гладкой мускулатуры, в анестезиологии для уменьшения секреции желез (как бронхолитик), в акушерстве применяют для расслабления матки, сохранения беременности на ранних сроках.
Форма выпуска: таблетки.
МИДРИАЦИЛ (МНН: ТРОПИКАМИД)
ЦИКЛОМЕД (МНН: ЦИКЛОПЕНТОЛАТ)
Применяют в офтальмологии для расширения зрачка в диагностических целях (замена атропину). Действие тропикамида наступает через 15-20 минут, продолжительность до 2-х часов. Действие циклопентолата через 15-30 минут, продолжительность до 12 часов, остаточные эффекты до суток.
Форма выпуска: глазные капли.
СЕЛЕКТИВНЫЕ (ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ) М-ХОЛИНОЛИТИКИ:
ГАСТРОЦЕПИН (МНН: ПИРЕНЗЕПИН)
Преимущественно влияет на М-холинорецепторы желудка.
Применение: язвенная болезнь желудка и 12-пёрстной кишки.
Форма выпуска: таблетки, ампулы.
АТРОВЕНТ (МНН: ИПРАТРОПИЯ БРОМИД)
Преимущественно влияет на М-холинорецепторы бронхов.
Применение: бронхиальная астма.
Форма выпуска: аэрозоль.
БУСКОПАН (МНН: ГИОСЦИНА БУТИЛБРОМИД)
Преимущественно влияет на М-холинорецепторы гладкой мускулатуры.
Применение: почечная, желчная, кишечная колика; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Форма выпуска: таблетки, суппозитории.
ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ
Ганглиоблокаторы (ГБ) воздействуют на Н-холинорецепторы парасимпатических и симпатических ганглиев, в результате чего тормозится передача возбуждения с преганглионарного на постганглионарное нервное волокно.
ГБ оказывают также воздействие на Н-холинорецепторы каротидного клубочка и мозгового вещества надпочечников.
В общей картине фармакологических эффектов преобладает:
1. Блокада парасимпатических ганглиев: уменьшение моторики ЖКТ, угнетение секреции желез, расширение бронхов, нарушение аккомодации, расширение зрачка, тахикардия, понижение тонуса мочевого пузыря;
2. За счёт блокады Н-холинорецепторов мозгового вещества надпочечников уменьшается выход катехоламинов в кровь;
3. В результате блокады симпатических ганглиев уменьшается поступление сосудосуживающих импульсов от ЦНС к сосудам, наблюдается понижение АД.
В настоящее время в РФ зарегистрирован единственный препарат:
ПЕНТАМИН (МНН: АЗАМЕТОНИЯ БРОМИД)
Плохо всасывается из ЖКТ, трудно проникает в ЦНС. В организме более активен при парентеральном введении, действие сохраняется около 1-4 часов.
Показания:
1. Нарушение периферического кровообращения (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно);
2. Лечение отёка мозга, отёка лёгких;
3. Гипертонический криз, тяжёлые формы гипертонической болезни, требующие лечения в стационаре;
Побочные эффекты: слабость, головокружение, тахикардия, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, расширение зрачка, ортостатическая гипотония.
При передозировке назначают α-адреномиметики повышающие АД, М-холиномиметики, антихолинэстеразные средства.
Форма выпуска: ампулы.
Антихолинэстеразные средства
Вещества, которые блокируют холинорецепторы, делятся на 2 группы по локализации в организме:
* м-холинолитики;
* н-холинолитики.
М-холинолитики также делятся на 2 группы:
* Препараты, действующие на центральные м-холинорецепторы.
* Препараты, действующие преимущественно на н-холинорецепторы. Препараты с преимущественным действием на периферические M холинорецепторы
К препаратам с преимущественным действием на периферические м-холинорецепторы относятся атропин, гоматропин, скополамин, метацин, гастроцепин, атровент.
Точкой приложения мускаринохолинолитиков являются постсинаптические мембраны органов, которые получают парасимпатическую иннервацию: глаза, слюнные железы, бронхи, сердце, желудок, кишечник, желчевыводящие пути, матка, мочевой пузырь и мочевыводящие пути, сосуды нижних конечностей и потовые железы.
Механизм действия м-холинолитиков заключается в том, что когда мы вводим такой препарат, он подходит ко всем м-холинорецепторам, соединяется с ними, препятствуя действию ацетилхолина, в результате чего уменьшается парасимпатическое влияние на органы. Эффекты м холинолитиков оказываемые на глаза заключаются в следующем:
* расширение зрачка, что может быть использовано для исследования глазного дна;
* отмечается спазм аккомодации;
* повышение внутриглазного давления (абсолютно противопоказаны при глаукоме).
На бронхи м-холинолитики оказывают подсушивающий эффект, расширяют их, а со стороны сердца наблюдается учащение частоты сердечных сокращений, усиление деятельности сердца.
Эти эффекты являются основанием для использования атропина и препаратов группы атропина в качестве средств для премедикации. Премедикация — это медикаментозная подготовка больного к операции, когда больного для выполнения операции необходимо перевести на искусственное дыхание, а затем интубировать. Чтобы интубационная трубка все время не забивалась слизью, вводят препараты группы атропина, вызывающие сухость во рту, расширяющие бронхи. Так как во время интубации может быть раздражение окончаний вагуса, то может возникнуть вагусная остановка сердца, а атропин профилактирует такую остановку (вводится перед операцией не менее 5 мл 0,1%-го раствора атропина).
В связи с бронхорасширяющим эффектом, эта группа препаратов в принципе могла бы быть использована для купирования приступов бронхиальной астмы, но поскольку она обладает свойством подавлять отделение мокроты, и вызывает сгущение мокроты, то препараты группы атропина могут быть использованы только в фазе разрешения приступа, вместе с отхаркивающими средствами.
На желудочно-кишечный тракт м-холинолитики оказывают следующие эффекты:
* понижается секреция соляной кислоты Эффект понижения секреции желудочного сока используется при лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
* вызывают понижение перистальтики. Наблюдается спазмолитический эффект, который используется для лечения больных желчно-каменной болезнью, если у них наблюдаются печеночные колики. Однако противопоказаны м-холинолитики при атонии кишечника.
М-холинолитики расслабляют матку, понижая ее тонус, в связи с чем их применяют для лечения привычных выкидышей, угрозы прерывания беременности, связанных с гипертонусом матки. Они также расслабляют сфинктеры всех мочевыводящих путей, способствуя мочеотделению.
М-холинолитики расширяют сосуды нижних конечностей и понижают потоотделение. Основные препараты м-холинолитики
В природе содержится в растении белладонна (красавка, белена). Атропин проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая возбуждающее действие. Чаще всего используются в анестезиологической практике для премедикации, для устранения эффектов обусловленных возбуждением вагуса. Иногда используется в офтальмологической практике для расширения зрачка, однако этот эффект продолжается до 1 – 2 недель. В офтальмологии атропин также используют при лечении пластических иридоциклитов.
Скополамин
Скополамин в терапевтических дозах оказывает угнетающее действие. Таким образом, мы можем применить атропин или скополамин в зависимости от эмоционального состояния пациента.
Платифиллин
Платифиллин оказывает коронаролитический эффект, что используется для снятия приступа стенокардии. Хорошо расслабляет мочевые пути и поэтому может быть использован для купирования почечной колики при мочекаменной болезни.
В химическом отношении это четвертичное аммонийное соединение, содержащее 4-х - валентный азот, а, как известно четвертичные аммонийные соединения не проникают через гематоэнцефалический барьер. Существует общая закономерность для проницаемости аммонийных соединений: четвертичные соединения не проникают через гематоэнцефалический барьер, третичные (атропин) плохо проникают, а вторичные и первичные проникают хорошо. Метацин, не проникая через гематоэнцефалический барьер, не оказывает центробежных эффектов, поэтому если необходимо подействовать на м-холинэргические системы, не затрагивая центральную нервную систему, лучше всего использовать метацин. Он довольно часто используется в акушерское практике как средство, снижающее тонус матки (при угрозе выкидыша, при начавшемся выкидыше и т. п.).
Гастроцепин
Гастроцепин — селективный препарат, действует только на желудочно-кишечный тракт, уменьшая моторику и секрецию. Применяется в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, сопровождающейся повышением кислотности.
Атровент — препарат, селективно действующий на бронхи. Уменьшает слизеобразование. Соответственно может применяться в терапии бронхиальной астмы. Центральные м-холинолитики
При блокировании м-холинорецепторов ЦНС отмечается транквилизирующий эффект (то есть успокаивающий). Может использоваться совместно с седуксеном, так как потенцирует действие снотворных средств, средств для наркоза. Применяется при детском церебральном параличе, при болезни Паркинсона, которая (впрочем, как и синдром Паркинсона или паркинсонизм) характеризуется нарушением равновесия между количеством ацетилхолина и дофамина: при этом ацетилхолина много, а дофамина мало в стриопаллидарной системе. Отсюда две стратегии лечения: надо вводить препараты дофамина (сам дофамин не применяется при паркинсонизме, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер, а используются предшественники дофамина — ДОФА) или вводить центральные холинолитики (циклодол). Н-холинолитики. Периферические н-холинолитики
Никотинорецепторы локализуются в ганглиях и в поперечно-полосатых мышцах. Препараты, действующие на н-холинорецепторы, делятся на 2 группы:
* блокирующие н-холинорецепторы ганглиев — ганглиоблокаторы;
* блокирующие н-холинорецепторы мышц — миорелаксанты.
Ганглиоблокаторы
Существуют ганглиоблокаторы короткого действия: гигроний, ганглерон, продолжительность их действия 15 – 25 минут; среднего действия: гексоний, пентамин, пахикарпин (применяются на скорой помощи для купирования гипертонического криза) — 1 – 2 часа и препараты длительного действия, действующие до 8 часов: диколин, димексин (сейчас почти не применяются).
Ганглиоблокаторы одинаково блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии. При блокаде ганглиев фактически происходит денервация органов и системы (временно). При этом сосуды, ганглии которых заблокированы, расширяются, происходит снижение давления. Несмотря на этот эффект ганглиоблокаторы не могут быть использованы для лечения гипертонической болезни, так как при блокировании вегетативных ганглиев всех органов и систем возникает очень много побочных эффектов: атония кишечника, снижение секреции различных желез и самое главное ганглиоблокаторы неминуемо ведут к возникновению ортостатического коллапса. Но препараты могут быть использованы для купирования гипертонических кризов, для создания управляемой гипотонии (управляемая гипотония нужна при операциях на головном мозге).
Блокада парасимпатических ганглиев может использоваться для снижения тонуса желудка, снижения секреции желудочно-кишечного тракта, снижения тонуса матки. Но практически с этой целью ганглиоблокаторы используются редко, так как у больного при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное происходит быстрое изменение давления, неправильное перераспределение крови (больше в нижних конечностях) и возникает ортостатический коллапс (обморок).
Пахикарпин
Пахикарпин не вызывает расслабления матки, а вызывает ее ритмические сокращения, поэтому может использоваться для стимуляции родов у женщин с повышенным артериальным давлением.
Миорелаксанты
Используются для снятия мышечного тонуса. Впервые в хирургической и анестезиологической практике миорелаксанты применил американец Гриффит в 1942 году. Это имело огромное значение в развитии хирургии: при применении миорелаксантов можно значительно уменьшить дозу наркотического вещества (не надо вводить пациента в третью стадию наркоза, для того чтобы достичь мышечного расслабления, можно оперировать на 1 – 2 стадиях, так как миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки).
По механизму действия миорелаксанты делятся на:
* Препараты деполяризующего типа действия (дитилин). Препарат возбуждает н - холинорецепторы и вызывает деполяризацию постсинаптической мембраны, возникают кратковременный спазм мышц. Через небольшой промежуток времени наступает миопаралитический эффект. Препараты применяются для вправления вывихов. При передозировке дитилином ни в коем случае нельзя вводить антихолинэстеразные средства (например, прозерин), поскольку дитилин вызывает деполяризацию и накапливающийся ацетилхолин вызывает деполяризацию и возникают блокирующие эффекты, которые суммируются. При передозировке дитилином вводят свежую цитратную кровь, содержащую холинэстеразу, которая расщепляет дитилин. Продолжительность действия препарата не более 15 минут (что очень удобно использовать в анестезиологической практике для интубации).
* Препараты антидеполяризующего действия — блокируют н-холинорецепторы, препятствуя действию ацетилхолина (д-тубокурарин, анатруксоний и др.). Это курареподобные препараты (кураре — индейский яд, которым пропитывали стрелы). Продолжительность их действия до 4 х часов. Используются в анестезиологической практике совместно с наркозом. После операции вводят прозерин, который в данном случае является их антагонистом. Центральные н-холинолитики
К центральным н-холинолитикам относят педифен, аргенал, которые обладают транквилизирующим действием и оказывают хороший эффект при зудящих дерматозах.
Учебник по медицине / Фармакология / Средства, влияющие на эфферентную иннервацию. Холинотропные средства (часть 2)
Блокаторы М-холинорецепторов
Блокаторы М-холинорецепторов (локализованные на эффекторных клетках) препятствуют взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина, приводя к снижению интенсивности холинергической передачи в постганглионарных синапсах эффекторного звена парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом снижается тонус гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и желчного пузыря, бронхов и мочевого пузыря.
Снижение тонуса круговой мышцы радужной оболочки проявляется расширением зрачка (мидриаз), повышением внутриглазного давления, нарушением аккомодации (установка глаза на дальнюю точку видения).
Ослабление парасимпатического влияния на сердце приводит к тахикардии, улучшению атриовентрикулярной проводимости. Снижается секреция эндокринных желез (половых, слюнных, пищеварительных, фарингеальных, бронхиальных).
В последние годы в связи с идентификацией подтипов М-холинорецепторов (М1, М2, М3) стали появляться вещества, избирательно воздействующие на эти подтипы рецепторов. На М1-холинорецепторы воздействует, например, гастроцепин.
Атропин применяется при спазмах (коликах) гладкомышечных органов (желудочно-кишечный тракт, желчевыводящие пути, бронхи), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в целях премедикации, при атриовентрикулярной блокаде. В глазной практике атропин используется для исследования сетчатки, подбора очков. Противопоказания - глаукома и тахикардия.
Является антидотом при отравлении холиномиметическими средствами, антихолинестеразными препаратами, в том числе ФОС (см. "Реактиваторы холинэстеразы"). Входит в состав комбинированных препаратов в виде препаратов красавки: капли Зеленина, таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Беллалгин", "Беллатаминал", "Белластезин", "Солутан", свечи "Анизол" и "Бептол" и др.
Скополамин отличается от атропина заметным влиянием на ЦНС (седативный эффект), позволяющим использовать препарат в составе таблеток "Аэрон" для профилактики морской и воздушной болезни; в остальном он применяется по типичным для М-холиноблокаторов показаниям.
Платифиллин в дополнение к М-холиноблокирующему эффекту (который у него выражен в меньшей степени, чем у атропина) обладает умеренным ганглиоблокирующим и прямым миотропным спазмолитическим действием. Используется в качестве спазмолитика при спастических состояниях полых внутренних органов и для снятия повышенного тонуса мозговых сосудов.
Метацин, в отличие от атропина и скополамина, не проникает через гематоэнцефалический барьер и не проявляет центрального действия; наиболее активный в группе бронхолитик, но уступает атропину по влиянию на глаз. Применяется для премедикации, лечения язвенной болезни желудка, купирования почечной и печеночной колики.
Ипратропиум бромид (атровент) и тровентол применяются преимущественно как бронхолитики при хронических бронхитах, бронхоспазмах, бронхиальной астме. Гастроцепин используется для лечения острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов.
Блокаторы Н-холинорецепторов
Ганглиоблокирующие вещества обладают способностью блокировать Н-холинорецепторы вегетативных нервных узлов и в связи с этим тормозить передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Вегетативные нервные узлы становятся также малочувствительны к возбуждающему действию различных холинергических раздражителей (ацетилхолин, никотин, лобелин, цититон и др.). Происходит фармакологическая денервация внутренних органов.
Ганглиоблокаторы оказывают также угнетающее влияние на каротидные клубочки и хромаффинную ткань надпочечников. Происходит расширение периферических сосудов, артериол и венул, снижение АД, уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение нагрузки на сердце, разгрузка малого круга кровообращения. Снижаются секреция эндокринных желез и моторика желудочно-кишечного тракта. Препараты длительного действия - пирилен (8 ч и более) и бензогексоний (3-4 ч) - применяют при отеке легких, артериальной эмболии, гипертонических кризах, облитерирующем эндартериите.
Препарат короткого действия гигроний (длительность действия - 10-20 мин.) используются для управляемой гипотонии, при гипертензивных кризах (внутривенно капельно). К серьезным побочным эффектам ганглиоблокаторов относятся ортостатический коллапс и нарушение эвакуаторной функции кишечника вплоть до паралитического илеуса (кишечной непроходимости).
Разные миорелаксанты обладают различным механизмом действия, а в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи их делят на недеполяризующие (антидеполяризующие) миорелаксанты, которые парализуют нервно-мышечную передачу за счет уменьшения чувствительности Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки возбуждения мышечного волокна, и деполяризующие, которые вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, т. е. действуют подобно избытку ацетилхолина, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой и оказывают кратковременное действие.
Курареподобные вещества применяют в хирургической анестезиологии (на фоне миорелаксации значительно облегчается проведение операций), при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов, репозиции костных отломков, лечении столбняка, электросудорожной терапии. Миорелаксанты могут быть использованы только при наличии условий для проведения искусственного дыхания. Для перорального применения используется миликтин. Его используют при лечении паркинсонизма.
Фармакологическими антагонистами курареподобных средств конкурентного типа действия являются антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин) и пимадин, усиливающий выделение ацетилхолина из терминальных окончаний двигательных нервов. Для прекращения эффекта миорелаксантов деполяризующего действия вышеназванные антагонисты неприемлемы, так как усугубляют блок проведения возбуждения. Альтернативой в этой ситуации является переливание свежей цитратной крови, содержащей псевдохолинэстеразу, способную гидролизовать дитилин.
Средства противодействия холинорецепторам
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Вещества, которые блокируют холинорецепторы делятся на 2 группы по локализации в организме:
М-холинолитики делятся на 2 группы:
ПРЕПАРАТЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ: атропин, гоматропин, скополамин, метацин, гастроцепин, атровент. Точкой приложения мускаринохолинолитиков является постсинаптические мембраны органов, которые получают парасимпатическую иннервацию: глаза, слюнные железы, бронхи, сердце, желудок, кишечник, желчевыводящие пути, матка, мочевой пузырь и мочевыводящие пути, сосуды нижних конечностей и потовые железы. Механизм действия м-холинолитиков заключается в том, что когда мы вводим такой препарат, он подходит ко всем м-холинорецепторам, соединяется с ними, препятствуя действию ацетилхолина и уменьшается парасимпатическое влияние на органы. Эффекты м-холинолитиков оказываемые на глаза:
На бронхи м-холинолитики оказывают подсушивающий эффект, расширяют их, а со стороны сердца наблюдается учащение частоты сердечных сокращений, усиление деятельности сердца. Эти эффекты являются основанием для использования атропина и препаратов группы атропина в качестве средств для премедикации. Премедикация - это медикаментозная подготовка больного к операции. Когда больного для выполнения операции необходимо перевести на искусственное дыхание, и затем интубировать. Чтобы интубационная трубка все время не забивалась слизью вводят препараты группы атропина, вызывающие сухость во рту, расширяющие бронхи. Так как во время интубации может быть раздражение окончаний вагуса, то может возникнуть вагусная остановка сердца, а атропин профилактирует такую остановку (вводится перед операцией не менее 5 мл 0.1% раствора атропина). В связи с бронхорасширяющим эффектом, эта группы препаратов в принципе могла бы быть использована для купирования приступов бронхиальной астмы, но поскольку она обладает свойством подавлять отделение мокроты и вызывает сгущение мокроты, то препараты группы атропина могут быть использованы только в фазе разрешения приступа, вместе с отхаркивающими средствами.
На ЖКТ тракт м-холинолитики оказывают следующие эффекты: понижение секреции соляной кислоты, понижение перистальтики (наблюдается спазмолитический эффект). Спазмолитический эффект используется для лечения больных желчно-каменной болезнью, у которых наблюдается печеночные колики. Эффект понижения секреции желудочного сока используется при лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, противопоказаны м-холинолитики при атонии кишечника.
М-холинолитики расслабляют матку понижая ее тонус, в связи с чем их применяют для лечения привычных выкидышей, угрозы прерывания беременности связанных с гипертонусом матки. Они также расслабляют сфинктеры всех мочевыводящих путей способствуя мочеотделению.
М-холинолитики расширяют сосуды нижних конечностей и понижают потоотделение.
Рассмотрим основные препараты м-холинолитики:
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ М-ХОЛИНОЛИТИКИ
Метанизир - при блокировании м-холинорецепторов ЦНС отмечается транквилизирующий эффект (то есть успокаивающий). Может использоваться совместно с седуксеном, так как потенцирует действие снотворных средств, средств для наркоза. Применяется при детском церебральном параличе, при болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона (впрочем, как и синдром Паркинсона или паркинсонизм) характеризуется нарушением равновесия между количеством ацетилхолина и дофамина: при этом ацетилхолина много, а дофамина мало в стриопаллидарной системе. Отсюда две стратегии лечения: надо вводить препараты дофамина (сам дофамин не применяется при паркинсонизме, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер, а используются предшественники дофамина - ДОФА) или вводить центральные холинолитики (циклодол).
Н-ХОЛИНОЛИТИКИ.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ Н-ХОЛИНОЛИТИКИ
Никотинорецепторы локализуются в ганглиях и в поперечно-полосатых мышцах. Препараты действующие на н-холинорецепторы делятся на 2 группы:
Ганглиоблокаторы - существуют ганглиоблокаторы короткого действия - гигроний, ганглерон, продолжительность их действия 15-25 минут; препараты среднего действия - 1-2 часа: гексоний, пентамин, пахикарпин (применяются на скорой помощи для купирования гипертонического криза) и препараты длительного действия, действующие до 8 часов - диколин, димексин (сейчас почти не применяются). Ганглиоблокаторы одинаково блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии. При блокаде ганглиев фактически происходит денервация органов и системы (временно). При этом сосуды, ганглии которых заблокированы, расширяются, происходит снижение давления. Несмотря на этот эффект ганглиоблокаторы не могут быть использованы для лечения гипертонической болезни, так как при блокировании вегетативных ганглиев всех органов и систем возникает очень много побочных эффектов: атония кишечника, снижение секреции различных желез и самое главное ганглиоблокаторы неминуемо ведут к возникновению ортостатического коллапса. Но препараты могут быть использованы для купирования гипертонических кризов, для создания управляемой гипотонии (управляемая гипотония нужна при операциях на головном мозге). Блокада парасимпатических ганглиев может использоваться для снижения тонуса желудка, снижение секреции ЖКТ, снижение тонуса матки. Но практически с этой целью ганглиоблокаторы используются редко так как у больного при резком изменении положения тела из горизонтального в вертикальное происходит быстрое изменение давления, неправильное перераспределение крови (больше в нижних конечностях) и возникает ортостатический коллапс (обморок).
Пахикарпин не вызывает расслабления матки, а вызывает ее ритмические сокращения поэтому может использоваться для стимуляции родов у женщин с повышенным артериальным давлением.
Миорелаксанты - используются для снятия мышечного тонуса. Впервые в хирургической и анестезиологической практике миорелаксанты применил Гриффит (американец) в 1942 году, что имело огромное значение в развитии хирургии: так как при применении миорелаксантов значительно можно уменьшить дозу наркотического вещества (не надо вводить пациента в третью стадию наркоза, для того чтобы достичь мышечного расслабления, можно оперировать на 1-2 стадиях, так как миорелаксанты расслабят мышцы брюшной стенки). По механизму действия миорелаксанты делятся на:
Неправильная кодировка в тексте?
В работе не достает каких либо картинок?
style="display:inline-block;width:300px;height:250px"
data-ad-client="ca-pub-6667286237319125"
data-ad-slot="5736897066">
Комментариев нет:
Отправить комментарий